Tijekom izloženih referata o “Mjerama nove vlade”, “Posljednja zdravstvena reforma: tek prikupljanje dodatnih sredstava ili još nešto” te “Kako financirati zdravstvo u doba fiskalne krize”   jedan važan dio programa reforme nije dovoljno obrazložen.

Iako je preventivni pristup ugrađen u različita spomenuta područja, preventivni rad nužno treba staviti odvojeno, odvojeno financirati, odvojeno analizirati i unapređivati jer jedino preventivni rad omogućuje izlazak iz krize financiranja zdravstvenog sustava ostvarujući direktne uštede u kratkoročnom I dugoročnom razdoblju.

Sve države svijeta, uključujući i Hrvatsku, bit će primorane u relativno kratkom vremenu započeti s obaveznim programima prevencije jer će se suočiti sa opasnošću bankrota zdravstvenog sustava ili skraćenjem životnog vijeka populacije.

Pandemija pretilosti (broj oboljelih u cijelom svijetu prelazi 20%), znači da u ovom trenutku oko 1,5 milijardi ljudi boluje od nekog oblika prekomjerne tjelesne težine, što zajedno sa tipom 2 šećerne bolesti čini u skorom razdoblju oko 900 milijuna oboljelih u cijelome svijetu. Nastanak šećerne bolesti osnova je cijelog niza komplikacija praktično na svim organima u tijelu pri čemu se troškovi eksponencijalno povećavaju.

Takvo proširenje bolesti čovječantvo ne pamti. I dok početni oblici šećerne bolesti ne stvaraju subjektivne smetnje bolesnicima iako u tijelu povišenje glukoze dovodi po promjena, najveći problem su kasne komplikacije šećerne bolesti kada se subjektivne smetnje pojavljuju.

Zbog toga, cilj liječenja osoba sa šećernom bolešću je spriječiti razvoj komplikacija šećerne bolesti čije liječenje je naskuplje, ili još prije spriječiti nastajanje šećerne bolesti čiji troškovi se mogu modulirati  ili još prije spriječiti povećanje tjelesne težine gdje se prema teoretskim analizama troškovi mogu praktično zanemariti.

Sa strateškog stajališta, jedino rješenje je smanjenje broja bolesnika sa prekomjernom tjelesnom težinom, što znači redom u prevenciji: prekomjerne tjelesne težine, tipa 2 šećerne bolesti, kardiovaskularnih komplikacija (posebno mozga, srca i donjih udova), neuroloških komplikacija, mikrovaskularnih komplikacija na primjeru oštećenja bubrega i prerane dijalize ili sljepoće i prerane smrti.

Tri razine prevencije

Prevencija pretilosti i tipa 2 šećerne bolesti mogu se podijeliti u tri skupine: Postupci primarne prevencije, sekundarne prevencije i tercijarne prevencije.

Primarna prevencija bolesti znači edukaciju cjelokupne populacije za ispravan način života, bez prekomjerne tjelesne težine, uz redovitu tjelovježbe i redovite sistematske zdravstvene preglede.
Sekundarna prvencija odnosi se na aktivnosti poslije utvrđivanja bolesti uz prekomjernu tjelesnu težinu  (primjer šećerne bolesti tipa 2). Ispravni pristup liječenju smanjuje troškove liječenja i sprečava razvoj kasnih dijabetičkih komplikacija.

Tercijarna  prevencija je usporavanje daljeg razvoja već nastalih komplikacija koje prijete fatalnim ishodom.

Optimali pristup financiranja liječenja trebao bi se sastajati od široke osnove primarne prevencije, nešto užeg nastavka sekundarne prevencije, a tek u rjeđoj nužnosti područje tercijarne prevencije (Slika 1).
 
Međutim, najčešće se provodi tercijarna prevencija. U tom razdoblju bolesnici imaju sve izraženije smetnje, hipertenzivne krize, promjene na centralnom nervnom sustavu, infarkt ili prijeteći infarkt miokarda, ranu ili izraženu gangrenu stopala, izražene bolove zbog promjena na živcima, slab vid do sljepoće, ili sve lošije nalaze bubrežnih testova do dijalize.

S druge strane zdravstveni djelatnici su stimulirani, zbog subjektivnih smetnji i zahtjeva bolesnika sa komplikacijama, za liječenje ali i procesima koji zdravstvene djelatnika stimuliraju na stvaranje novih kapaciteta i investicijske trgovine. Troškovi su najveći i iz budžeta se izvlače značajna sredstva dijelom predviđena za primarnu i skundarnu prevenciju.

Primarna prevencija

Primarna prevencija je optimalna ali teško provediva. Radi se o edukativnim aktivnostima u općoj populaciji usmjerenih ispravnom životu, npr. sprečavanju porasta tjelesne težine, ne pušenju, ispravnoj prehrani i održavanju dobre fizičke kondicije. Postignuti rezultati su idealni, rijetko dosegnuti, a financijska korist se može utvrditi tek kroz dulje razdoblje vremena.

Praktično uvođenje primarne prevencije je proces uvođenja drugog sustava financiranja koji pokazuje efekte tek kada se smanje troškovi liječenja populacije (zbog prerane smrtnosti) koja nije prihvatila edukaciju o primarnoj prevenciji, usporedno sa padom troškova liječenja komplikacija u populaciji koja je edukaciju prihvatila.

Moguće velike uštede

Konačno ostaje sekundarna prevencija, koja je u pravom smislu prihodovna. Čak je stimulirana i od strane Svjetske zdravstvene organizacije jer se smatra da treba preventivnim pristupom obuhvatiti rizične skupine a ne u potpunosti obuhvaćati opću populaciju za specifične programe.

Za osobe u kojih je na temelju prekomjerne tjelesne težine utvrđena šećerna bolest, optimalnim liječenjem može se postići značajna čak i kratkotrajna ušteda.

Naime liječenje šećerne bolesti provodi se osnovnim principima, koje uključuju redukcionu dijabetičku prehranu, redovitu tjelovježbu, edukaciju i provođenje samokontrole. Ako ne uspije zadovoljavajuće liječenje tim osnovnim principima i bolesnik ne smanji tjelesnu težinu potrebno mu je uvesti lijekove. To najčešće uključuje lijekove za šećernu bolest, često lijekove za poremećenje metabolizmma masti, i povišeni krvni tlak.

Prihvaćanje liječenja šećerne bolesti samo osnovnim principima i smanjenjem tjelesne težine medikamentozno liječenje nije potrebno i praktično se ostvaruje ušteda unutar iste godine za razliku od primarne prevencije gdje se efekti vide tek kroz više godina. To znači da bi za pretile osobe sa tipom 2 šećerne bolesti trebalo intenzivirano educirati ali i zahtijevati od bolesnika prihvaćanje osnovnih principa liječenja, kao jedinog etiološkog liječenja.

Svi ostali oblici medikamentoznog liječenja u pretilih bolesnika zapravo su iznuđeno liječenje (zbog povišenih vrijednosti glukoze u krvi), koje često puta stimulira dodatni porast tjelesne težine zatvaranje „začaranog“ kruga s kontinuiranim pogoršanjem uz povećanje troškova, koji konačno dovodi do urušaja.

Administracija unazadila hrvatsko zdravstvo

Preventivna inicijativa nema alternative, pitanje je samo kada ćemo biti primorani početi inzisitrati na promjenu ponašanja bolesnika i opće populacije. Već sada postoje podaci u kojima je vidljivo da se skraćuje život osoba zbog  pretilosti i posebno pretilosti i tipa 2 šećerne bolesti u pojedinim županijama Sjedinjenih Američkih država.

Čak i za Hrvatsku postoje indicije o određenom skraćenju života žena.

Sve to upućuje da za bolesti pandemijskih osobina treba tražiti nove dodatne puteve pristupa liječenju, slično kao što je to bilo potrebno i za tuberkulozu početkom 20 stoljeća.

Dodatna organizacija vidljiva je u organizaciji dodatnih izdvojenih centara u razvijenim i nerazvijenim zemljama svijeta (na pr. Joslin Diabetes Clinic Boston MA, Oxford Diabetes Clinic, Bangladesh Diabetes Center, International diabetes Centar u Mineapolisu MN). Radi se o neophodnoj vjerojatno privremenoj posebnoj organizaciji do postizanja efekata primarne prevencije u smislu ispravnog života. 

Administracija je do sada  sa nekoliko odluka izuzetno unazadila zdravstveni sustav u Hrvatskoj, a nosioce zdravstvene službe, posebno liječnike pretvorila najprije od entuzijasta u mazohiste a danas u profitabilne privatnike.

Rezultati upućuju na sve veći manjak liječnika u javnom sustavu i probleme koji ga prate kako su predstavnici Hrvatske liječničke komore i Hrvatskog liječničkog zbora dugotrajno upozoravali.

 

Porast broje bolesnika od kroničnih nezaraznih bolesti kao posljedice porasta prekomjerne tjelesne težine upućuje uz starenje populacije i porast komplikacija te na skraćenje života.

Samo provođenje tercijarne prevencije stvara preduvjete za opasnost bankrota zdravstvenog sustava. Jedino oblici sekundarne prevencije u kraćem vremenu ili primarne prevencije u duljem vremenu omogućuju i dalje produljenje života i oslobađanje sredstava iz zdravstvenog budžeta kada se analiziraju svi ulazni troškovi intervencije i izlazni prihodi od smanjenja razvoja i troškova liječenja komplikacija.

* Sveuč prof. Željko Metelko Dr.Med. Dr. Sc., Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Referentni centar za šećernu bolest RH, Hrvatski liječnički zbor – predsjednik, Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac, KBM